医生日记：面对老人的各种失能，子女“如何在尽孝道和理性治疗中寻找平衡”

一位91岁高龄的“空巢老人”，因为“发热伴有胸闷5天”住院治疗。子女因为在海外，一时不能回国，于是初期所有的签字全部委托了在国内的侄子。入院初期的正规治疗很快就开始了，半个月后老人的儿子回国，共同参与了老人的治疗 。但是，3个月过去了，老人经历着有创气管插管、反复气管镜吸痰、间断的肾脏替代治疗和心力衰竭的治疗等，慢慢的进入了与病菌僵持阶段。重要的是，目睹了全程家属内心的纠结和反复的焦躁情绪，作为医生除了提供医疗服务，还可以做什么呢？

无论是急诊监护室还是急诊抢救室，类似这样的案例不能说天天见也是很常见的事情了。

面对明确诊断的“重症肺炎、急性呼吸衰竭”的老人，面对因脑血管病后遗症多年，长期卧床且生活不能自理的基础状态及亲属回国之前接受一切积极治疗的态度……于是气管插管、机械通气治疗在进入急诊监护室的第一时间就开始了。

(资料图)

13天过去了，经过医护人员的积极治疗和精心的护理，老人的肺部感染逐渐得到了控制，尽管合并了不同程度的心功能不全、肾功能不全。在肾脏替代治疗和心脏功能的强有力支撑下，终于，老人的呼吸功能慢慢改善到了接近脱离呼吸机的水平，首战告捷等来了亲属的回国。在大家看来，家属当初决策正确、医疗工作也算是“大功告成”了。但是，从医30多年、从事急诊危重症18年的我，当看到老人的儿子见到大病初愈的老父亲那种喜悦掺杂着愧疚的心情，果断延迟了与亲属第一时间的病情告知及老人可能会面临未来一波三折的预后。因为我随后告知的内容，是在彻底沟通后需要做出艰难选择的，甚至需要“泼泼冷水”了。

正如所料，尽管最大化使用了利于痰液排出药物和最佳的给药方式，拔出气管插管后老人非常虚弱，有的时候连嘴里的痰都没劲咳出了，只能靠护士用手指“抠出来”。经历第一轮的感染、严重消耗，没有给老人太多恢复体力的时间，第二轮感染再次袭来。虽然没有第一次那么凶猛，但是在本已经衰弱的老人身上也算得上是雪上加霜了。

清晰地记得，在正式与亲属交代病情时我有意识的分了层次：

1、回顾当时已经掌握的老人信息：如实告知我们所掌握的老人实际情况（发病前数年之内没有生活质量、入院后化验检查各个脏器的功能都不太理想，所以本次感染就像多米诺骨牌一样出现一连串脏器功能受损，尽管第一次肺部感染接近好转，呼吸功能有所恢复，但是心、肾功能还没有完全脱离药物保驾）。这个很重要，因为详细了解老人的基础情况并与亲属交代，一方面体现我们确确实实地对老人很清楚，践行着个体化治疗的理念，让亲属知道我们的确充分掌握了老人的情况，增加了亲属对医生的信任度。另一方面也是为了下一步提供的建议进行必要的铺垫。

2、目前的情况：肺功能还没有得到真正恢复时，又来了第二轮感染，已经减少的痰量再次增加了老人咳痰的难度，时刻面临着气管插管、呼吸机治疗等情况；其他脏器尚未恢复再受“重创”；面临新的感染很有可能出现耐药菌的感染，甚至使用仅有的可选择的抗生素，但是会存在肝脏、肾脏的毒性作用。

3、下一步计划：很明确就是无论如何救治都需要医患双方协商才可以。医疗上会在提高免疫能力、合理肠内营养、强化气道管理等方面尽全力，在部分用药上权衡利弊再与亲属决定取舍。但是一旦病情进一步恶化，必须确定是否继续接受有创的任何治疗方式，包括呼吸机、肾脏透析治疗等；建议亲属考虑老人的性格和生前遗嘱；需要考虑老人的基础情况……我有意识再次放慢了语速，同时观察老人亲属的反映。只见他时而认同、时而锁眉摇头，我凭经验能够感受到他内心的纠结和不忍，于是又补充了一句“积极治疗又能怎么样？老人呼吸功能减退就是逐渐老化的一种表现，更是失能的一种形式。”交流中我也感受到了亲属回国时间有限，这关键的决定的确非常难。于是没有着急催促他签字，而是打印出来让他仔细研读、慎重考虑之后再签字。

老人的病情每况愈下，病情的反复出现了烦躁、谵妄、嚎叫甚至幻视，更免不了时而强行拒绝任何治疗，无疑导致了心功能的恶化……面对老人的现状和心知肚明的预后，医护人员只能安抚、鼓励老人配合治疗，等待亲属最终意见。我深知，作为医护人员过多地强调了老人基础状态差、反复催促亲属下决定，一定会引起诸多的误解。所以，只能充分理解亲属纠结的心情、尽最大努力稳定老人的病情，给亲属更多考虑的时间，仅此而已。

终于再次见到了亲属，又是一连串的追问：“要不要再试试呼吸机？”“要不要使用再好一点的抗生素？”“要不要输点营养药物？”“要不要针灸或者中医治疗？”“要不要再用气管镜吸吸痰？”“要不要……”习惯了这样的连环问，我看看亲属的眼神，想到他在国内时间有限，想再次争取积极治疗，再给老人一次机会的心情。

又一轮“积极治疗”，勉强维持了一段时间之后，我决定再次与老人的亲属“摊牌”。我换了一个方式，我试问他，“我对老人的基础情况的摸底，您认同么”？回答“没问题”。

下一步我换了一个角色，借机表达了我的态度，“如果我是亲属的话，医生已经充分评估病情及不理想的预后，那么医生的建议就应该是有说服力的，对吧？”，回答“对的”。

我继续问：“如果发病前就没有了高质量的生活，继续积极治疗医疗费用不说，我需要考虑到老人此时此刻躺在病床上、被痛苦折磨的心理感受，对吗？”，回答“对的”。

小心翼翼的聊着聊着，亲属哭了，哭的很伤心，道出了没有来得及“尽孝”的遗憾……我递过去纸巾，没有说什么。最终，老人的亲属对我说了声“谢谢”，我感受到了真诚的价值。

看到这里，您就知道触发我今天一口气动笔写出来这篇稿子的原因了。

尽孝是中国的传统美德，应该大力提倡。但是面对当今老龄化时代，伴随着各种失能老人的涌现，作为亲属能够做到的除了陪伴，就是预防失能相关的次生灾害（简单解释：如家里面有腰腿不好的老人，亲属能做的就是想尽一切办法去强化或者确保老人活动空间设施的安全性，尽可能规避“摔倒”事件的发生或者即便“摔倒”，伤害最小）。子女在“孝道”方面面临着一个严峻的命题：我们究竟是追求注定已经失能的状态下“长寿”呢？还是追求能够有一定生活质量的“康寿”呢？值得深思。

感悟：医学的真正价值不在于延长寿命，而是在于通过及早预防减少患病或者一旦患病，及早干预、及时止损，最终帮助患者活出质量，仅此而已。

作者：首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心 米玉红